Al pari della Disregolazione Emotiva, la Disregolazione del Comportamento Sessuale comporta reazioni particolarmente intense agli stimoli sessuali e la difficoltà a regolare il proprio comportamento sessuale ossia l’incapacità, una volta che la risposta sessuale si è attivata, a compiere azioni di autoregolazione degli impulsi e dei bisogni sessuali come l’inibizione della risposta dominante a favore di altre alternative, la pianificazione e la rilevazione di errori nel comportamento. Malgrado gli sforzi, la persona non riesce a padroneggiare l’impulso sessuale e a regolare conseguentemente il suo comportamento sessuale sia sul piano degli interessi sia su quello delle azioni.
Essa ingloba diversi aspetti patofisiologici non parafilici come disregolazione del desiderio sessuale, dipendenza sessuale, desessualizzazione, impulsività e compulsività e più squisitamente parafilici.
Il disturbo ipersessuale integra diversi aspetti patofisiologici come disregolazione del desiderio sessuale, dipendenza sessuale, impulsività e compulsività. Il disturbo da ipersessualità è concettualizzato come un disturbo non parafilico del desiderio sessuale con componenti di impulsività.
Secondo la definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), il disturbo da comportamento sessuale compulsivo (Compulsive Sexual Behaviour) è caratterizzato dal persistente fallimento di controllare i propri intensi, ripetitivi impulsi sessuali o le compulsioni ad attuare comportamenti sessuali ripetitivi.
I sintomi possono manifestarsi in:
- comportamenti ripetitivi che diventano il fulcro dell’attenzione nella vita dell’individuo al punto da indurlo a trascurare la propria salute, la cura della persona o altri interessi, attività e responsabilità;
- numerosi insuccessi negli sforzi di ridurre significativamente il comportamento sessuale ripetitivo;
- il reiterare del comportamento sessuale malgrado questo generi conseguenze negative nella vita dell’individuo, o gli rechi poca o nessuna soddisfazione.
I criteri di selezione sono quelli proposti da Kafka per il disturbo ipersessuale: presenza di intense e ricorrenti fantasie sessuali, impulsi sessuali o comportamenti sessuali associati a 4 o più dei seguenti criteri per un periodo di almeno 6 mesi:
- tempo trascorso per fantasie, impulsi o comportamenti sessuali che interferiscono con altre attività quotidiane;
- ricerca ripetitiva della fantasia, impulso o comportamento sessuale come risposta ad uno stato d’animo disforico (ansia, depressione, irritabilità, noia);
- ricerca ripetitiva di fantasia, impulso o comportamento sessuale come risposta a eventi di vita stressanti;
- tentativi ripetuti ma con insuccesso di controllare o ridurre significativamente le fantasie, gli impulsi e il comportamento sessuale;
- ricerca ripetitiva di comportamenti sessuali potenzialmente rischiosi per la salute fisica ed emotiva propria e altrui.
Inoltre, la frequenza dei comportamenti, fantasie e impulsi sessuali devono procurare un disagio clinicamente significativo o una compromissione dei rapporti sociali e lavorativi.
Le fantasia sessuali, gli impulsi e i comportamenti non devono essere dovuti all’effetto fisiologico diretto di una sostanza esogena come farmaci o droghe.
Vi sono inoltre le seguenti specificazioni: masturbazione, pornografia, comportamento sessuale con adulti consenzienti, cybersex, sesso telefonico, strip club o altro.
Nei pazienti parkinsoniani che assumono dopaminoagonisti ma frequentemente anche nei pazienti che assumono solo levodopa, si possono verificare dei notevoli cambiamenti in quelle che sono le abitudini sessuali della persona. Può comparire un aumento della libido, con un aumento di richieste al proprio partner di prestazioni sessuali, un maggiore interesse per la pornografia, la masturbazione compulsiva, etc.
A volte l’ipersessualità assume caratteristiche anche patologiche. Sono state descritte in persone anziane degli episodi di masturbazione prolungata, esibizionismo, pederastia o un atteggiamento di ricerca di tipo pedofilico o comunque di ricerca di prestazioni di attività sessuali con persone particolarmente giovani (Barbosa et al 2018; Nakum and Cavanna 2016; Moore et al. 2014).
Nella MP, il meccanismo preciso del comportamento sessuale compulsivo non è chiaramente noto, ma sia la via dopaminergica che quella serotoninergica possono contribuire allo sviluppo e al mantenimento del comportamento sessuale compulsivo e all’alto livello di ansia in questa malattia (Verholleman et al 2020). Gli individui trattati con questi farmaci hanno un 1,7-3,5% incrementato rischio di sviluppare comportamenti sessuali compulsivi nella MP, anch’esso variabile dal 2,2 all’8,3%. Usando la sola levodopa, il rischio è del 2,7% e usando solo agonisti dopaminergici è del 7,4% (Nakum and Cavanna 2016).
Inoltre, il comportamento sessuale compulsivo è comunemente associato all’umore depresso (Verholleman et al 2020).
l’ipersessualità va necessariamente distinta dalla sindrome genitale irrequieta che sSeppur rara, gli studi (Miyake et al. 2018; Aquino and Lang, 2015; Pandey and Sarma, 2015; Masanori et al. 2015) può insorgere in alcuni pazienti . Essa consta di una eccitazione genitale e clitoridea spontanea, intrusiva e indesiderata che si verifica in assenza di interesse e di desiderio sessuale (Masanori et al. 2015). La persona lamenta un disagio grave e invalidante nella regione genitale caratterizzato da bruciore, formicolio, pulsazione e tensione che coinvolge la vagina, il perineo, il bacino, il pene e la porzione prossimale degli arti inferiori nei pazienti (Miyake et al. 2018). La persona può essere, se non adeguatamente valutata, erroneamente considerata ipersessuale. Ciò può ritardare l’approdo ad un trattamento efficacie che allevi il disagio come gli agonisti della dopamina.
A livello della risposta sessuale nei pazienti parkinsoniani si notano essenzialmente un trend di risposta di tipo totalizzante tutto o niente e in questa cornice la desessualizzazione è l’altra faccia dell’ipersessualità.
La desessualizzazione è un processo psichico in base al quale il soggetto tende a eliminare ogni motivazione, ogni elemento e contenuto sessuale dalle proprie rappresentazioni, dai conflitti e dalle esperienze emozionali. Consiste in un meccanismo di difesa che permette all’individuo, attraverso una fuga dalle pulsioni libidiche, di non rinnovare la possibilità di esperienze frustranti. Questa tendenza trova comunque uno sfogo e una parziale gratificazione nei processi di razionalizzazione e idealizzazione di cui è alla base.
La desessualizzazione costringe l’altro partner ad adeguarsi o a distorcere la sua visione dell’amore in funzione del mantenimento del legame.
I due partner collaborano, si prendono cura l’uno dell’altro, crescono i figli, ma hanno totalmente rinunciato (entrambi o solo uno dei due) alla dimensione complice ed erotica della coppia o meglio alla coppia stessa se non ancorata a schemi inerenti il matrimonio, la convivenza o i figli.
Il partner che subisce la desessualizzazione è in trappola, si sente costantemente inadeguato/a oppure in colpa per i suoi appetiti sessuali o affettivi, in balia di un partner che percepisce queste sue esigenze e richieste di intimità come intrusive o pesanti.
Mentre un consenso finale deve ancora essere raggiunto sulla definizione di comportamenti ipersessuali, le parafilie vengono descritte nella quinta edizione dell’American Psychiatric Association (2013) come “qualsiasi interesse sessuale intenso e persistente diverso da un interesse sessuale per la stimolazione generale o l’accarezzamento preparatorio con partner umani fenotipicamente normali, fisicamente maturi e consenzienti”.
In particolare, l’attuale diagnosi di disturbi parafilici richiede che:
- il paziente provi disagio personale per fantasie, impulsi o comportamenti sessuali persistenti (almeno 6 mesi) e inquietanti (e non semplicemente angoscia per la disapprovazione della società), e che …
- tali comportamenti possano comportare angoscia, lesioni o morte di altre persone o coinvolgere persone non disposte o incapaci di dare il consenso legale (American Psychiatric Association, 2013).
Il DSM V elenca otto tipi specifici di disturbi parafilici, vale a dire il disturbo esibizionistico; disturbo feticistico; disturbo frotteuristico; disturbo pedofilo; disturbo da masochismo sessuale; disturbo da sadismo sessuale; disturbo travestito; e disturbo voyeuristico. Una nona categoria residua, descritta come altri disturbi parafilici specificati, include il disturbo scatologico telefonico, il disturbo necrofilo, il disturbo zoofilo, il disturbo coprofilo, il disturbo clismafilico, il disturbo urofilico, ecc.
Va sottolineato un aspetto importante riguardo l’instaurarsi e conseguente messa in atto di comportamenti sessuali parafiliaci nel paziente parkinsoniano. La terapia dopaminergica non è il motore delle perversioni. Essa esacerba il comportamento perverso ma non lo induce.
L’effetto disinibente della dopamina trova terreno fertile in un interesse parafiliaco preesistente nell’immaginario erotico della persona fino a quel momento celato in quanto sottoposto a limitazione in considerazione dei vincoli culturali, sociali e morali. Di fatto l’effetto disinibente di alte dosi di terapie sostitutive della dopamina facilità in chi è già predisposto il passaggio dalla fantasia alla manifestazione comportamentale.
Da una review (Solla et al. 2015) di tutti gli articoli disponibili su comportamenti e disturbi parafilici nel MP fino a maggio 2014, sono stati identificati 31 pazienti con MP affetti da parafilie e / o disturbi parafilici (Broen et al., 2011; Miyasaki et al., 2007; Dodd et al., 2005). I pazienti erano tutti maschi, ad eccezione di due femmine. Le parafilie includevano esibizionismo, frotteurismo, pedofilia, masochismo sessuale, travestitismo e voyeurismo, nonché altre parafilie specificate come scatologia telefonica, zoofilia, clismafilia, ecc. L’esibizionismo era la parafilia più comunemente descritta (10 casi), seguita da travestitismo (6 casi), zoofilia (5 casi), voyeurismo e pedofilia (4 casi ciascuno). In cinque pazienti sono state segnalate parafilie multiple.
In tutti i pazienti si sono sviluppate parafilie in seguito al trattamento con agenti dopaminomimetici; inoltre, tre di loro erano anche in trattamento concomitante con Deep Brain Stimulation (DBS). Il trattamento con levodopa è stato segnalato in almeno 27 pazienti. Gli agonisti della dopamina sono stati utilizzati da 22 pazienti, inclusi pergolide (8), pramipexolo (6), ropinirolo (4), bromocriptina (3) e lisuride (1). Sei pazienti sono stati trattati con l’inibitore della monoamino ossidasi (MAO) B selegilina. Cinque di questi pazienti erano in monoterapia con levodopa (sebbene due di loro fossero in terapia concomitante con DBS), mentre solo un singolo paziente stava assumendo un agonista della dopamina in monoterapia. La LEDD media era di 1303 ± 823 mg / die, con almeno nove pazienti che assumevano più di 1500 mg al giorno.
Due pazienti sono stati sottoposti a una precedente pallidotomia e altri due pazienti sono stati sottoposti a una precedente talamotomia unilaterale diversi anni prima di sviluppare comportamenti e / o disturbi parafilici. In otto pazienti, il comportamento parafilico era accompagnato da almeno un altro ICD o punding. Nove pazienti erano affetti da sindrome da disregolazione della dopamina. La storia clinica di presenza di precedenti sintomi parafilici premorbosi è stata riportata in 3 pazienti.
Mentre i neurologi sono diventati sempre più consapevoli dell’impatto altamente negativo delle disfunzioni sessuali e dei disturbi parafilici nei pazienti con MP, la mancanza di descrizioni diagnostiche sistematiche di queste condizioni limita la capacità di prevenire o attenuare il loro impatto (Solla et al. 2015).
dr.ssa Anna Carderi
